Aplicaciones clínicas en Oncología

Basados en su sensibilidad y especificidad, los estudios PET-TC son de gran utilidad en diversas etapas de la enfermedad oncológica, cuando la información obtenida contribuye a la toma de decisiones médicas.

Diagnóstico Primario

La capacidad del estudio PET-TC reside en que puede caracterizar la naturaleza biológica de un tumor en relación con la malignidad o benignidad con altas cifras de sensibilidad y especificidad Valor Predictivo Positivo y Negativo. Los datos asociados de la TC multislice favorecen el establecimiento de los criterios de resecabilidad del tumor primario, ya que se puede determinar la infiltración a órganos y tejidos vecinos, el compromiso vascular y la posibilidad de extensión linfática o a distancia. Esta información ayuda a tomar decisiones correctas para cada paciente en particular, evitando por ejemplo, cirugías innecesarias.

Estadificación

Uno de los inconvenientes de realizar un estudio de imagen para valorar una tumoración en una zona ya localizada, es que a pesar de que el tumor tenga características malignas, no se puede determinar hasta qué punto ese tumor ha avanzado (particularmente tumores con conductas que no siempre siguen un patrón de diseminación, como el melanoma).

El estudio PET-TC es un examen no invasivo que tiene la ventaja de realizar un rastreo corporal total, donde intervienen dos técnicas de imagen complementarias que pueden llegar a detectar lesiones milimétricas en la TC o detectar cambios metabólicos aún no visibles con técnicas morfológicas.

Reestadificación, respuesta al tratamiento y sospecha de recurrencia

Las imágenes tradicionales como la TC pueden detectar respuesta o progresión de la enfermedad a partir de cambios morfológicos (forma, tamaño, márgenes, localización, extensión, densidad, intensidad, ecogenicidad o tinción con contraste). En cambio el PET puede detectar me forma más precoz cambios metabólicos que preceden a los cambios morfológicos. De esta manera, se puede detectar respuesta al tratamiento, recidivas, remanencia o progresión del proceso patológico, con mayor sensibilidad y más tempranamente.

Las características metabólicas en el seguimiento de las lesiones se pueden determinar en forma visual o más exactamente con mediciones semicuantitativas a través del SUV (Standardized Uptake Value) con el PET, lo que asociado a la valoración de los parámetros morfológicos con TC, resulta sumamente útil para determinar la evolución de un paciente.

Se recomienda esperar una determinada cantidad de tiempo para realizar una evaluación PET-TC post tratamiento. Es conveniente esperar al menos 3 semanas al finalizar la quimioterapia y hasta 2 ó 3 meses después de la radioterapia. Puede ser necesario un tiempo de espera de 4 a 6 semanas luego de una cirugía. Esto se fundamenta en los cambios inflamatorios relacionados con la respuesta en las diferentes terapias, que causan cambios inflamatorios que también son hipermetabólicos en el PET-TC.

Planificación de la radioterapia

El objetivo de realizar la planeación de la radioterapia basada en un estudio PET-TC, está respaldado en los siguientes aspectos:

• La exactitud anatómica de las imágenes de la TC multislice, que puede localizar y delimitar la masa tumoral

• A partir del PET-TC, la exacta localización de la zona con mayor actividad metabólica dentro del tumor

• Una planificación basada en la determinación anatómica de la TC con la localización exacta de los puntos de mayor actividad metabólica del PET, ayudan a realizar una adecuada colimación del haz de radiación concentrados en el sector del tumor activo metabólicamente, con mayor preservación de los tejidos sanos. Es posible realizar un seguimiento precoz de respuesta con los cambios metabólicos.

Limitaciones el estudio PET-TC

Se debe tener en cuenta que puede haber falsos positivos o falsos negativos debido a una mala interpretación de captaciones fisiológicas o vinculadas a procesos inflamatorios no relacionados con lesiones oncológicas, variabilidad metabólica de los distintos tipos histológicos tumorales o límite de resolución del método.

Muchos de estos falsos negativos o positivos del PET, se solucionan con la el análisis conjunto de las imágenes morfológicas y metabólicas en los equipos Híbridos PET-TC, sumados a una adecuada realización de historia clínica del paciente que tiene una importancia clave en la planificación, realización e interpretación de cada estudio.

Causas de falsos positivos

• Infecciones e inflamaciones activas (adenitis, amigdalitis, sarcoidosis, TBC, neumonía, traumatismo, etc.)

• Captación fisiológica (grasa parda, sistema urinario, timo, músculo, glándulas salivales, etc.)
  Hiperplasia tímica benigna.

• Hiperreactividad de la médula ósea  y bazo debido a fármacos, sepsis, anemia, etc.

Causas de falsos negativos

• Límite de resolución del equipo PET-TC. Lesiones menores a 6mm en los equipos de última generación. Aunque también depende de la localización y características metabólicas del tumor y sus cambios relacionados con el tratamiento

• Variabilidad en la avidez por FDG de los diferentes tipos tumores dependiendo de características histológicas, biológicas, grado de diferenciación celular, etc.

• Cuando una lesión hipermetabólica está en contacto con un tejido con captación fisiológica como el cerebro o el corazón, puede presentar un efecto volumen por ser dos estructuras hipermetabólicas en contacto. Esto también mejora significativamente en los equipos híbridos.

• Hiperglucemia. La glucosa endógena compite con el análogo (FDG). Es conveniente una glucemia normal o al menos menor a 200 mg/dl, intentando normalizarla antes de la inyección del radiofármaco. Siempre se realiza una glucemia antes de la inyección del radiofármaco.

Aplicaciones Clínicas en Cardiología

El PET es una de las modalidades de diagnóstico por imagen no invasivas, que tiene la capacidad de evaluar en un sólo estudio la perfusión, el metabolismo cardiaco, el flujo coronario, la viabilidad miocárdica y la función ventricular y endotelial. Sumada a la TC se agrega la posibilidad de cuantificar el grado de calcificación intracoronaria (índice de calcio), estudiar la luz y la pared arterial, verificar la permeabilidad vascular y determinar la extensión, severidad y composición de las placas arteroescleróticas. De esta manera, se considera que los equipos híbridos PET-TC permiten en una sola exploración el estado anatómico y funcional del paciente, brindando una enorme cantidad de información para el diagnóstico, clasificación y pronóstico, muchas veces antes que existan alteraciones estructurales tardías.

Según diferentes autores, el valor predictivo positivo para recuperación funcional del PET luego de revascularización coronaria, es de aproximadamente un 80 a 85% y el valor predictivo negativo cercano al 85%, por lo que PET se ha convertido en un arma fundamental en seleccionar pacientes candidatos a cirugía de revascularización coronaria post infarto.

Aplicaciones Clínicas en Neurología

En los procesos neurodegenerativos como en el caso de las demencias, el uso de PET-TC tiene diversas ventajas, ya que la combinación con TC permite corregir la actividad metabólica del PET en relación al grado de atrofia, para una precisa correlación de las zonas de hipometabolismo de glucosa en regiones temporoparietales, cíngulo posterior y precúneo, con el beneficio de un diagnóstico muy temprano (mucho antes de que aparezcan los cambios morfológicos demostrados por RM).

En la enfermedad de Alzheimer, se puede también valorar el desarrollo de la enfermedad y su respuesta a tratamientos que retardan la evolución (inhibidores de acetil-colinesterasa).

Los reportes indican que los pacientes con epilepsia en su mayoría no muestran alteraciones morfológicas, por lo que el uso del PET-TC permite establecer con precisión las estructuras involucradas en zonas de hipometabolismo en estudios en fase interictal. La modalidad ictal se prefiere para ser realizada en pacientes refractarios a tratamiento con alta incidencia de crisis, tienen más posibilidades de éxito en la localización de la zona de descarga epileptógena en fase ictal.

Una de las indicaciones mas importantes para el PET es en el diagnóstico diferencial de Recurrencia tumoral, en tumores de alto grado, versus Radionecrosis, donde tanto la RM como la TC por ser métodos anatómicos, son incapaces de determinar metabolismo celular.

Los estudios de PET al igual, son útiles para poder diferenciar gliomas de bajo grado de gliomas de alto grado, lo que tiene importancia terapéutica y pronóstica.

En un Infarto cerebral, es muy importante realizar el diagnóstico en las primeras horas . Las técnicas anatómicas son negativas durante las primeras 6 a 8 horas de iniciado el infarto. Es aquí donde el PET tiene la mayor utilidad, ya que se hará positivo desde el mismo momento en que ocurre en infarto.

Aplicaciones Clínicas en Infecciones

La actividad metabólica celular de leucocitos activados, granulocitos y macrófagos (mas que fibroblástos, cuyo rol sería menor) en los focos de infecciones es alta, con alto consumo de glucosa. Esto permite que la FDG se acumule en sitios de infecciones. La indicación mas importante para los estudios de PET en este ámbito es en la detección de focos infecciosos ocultos. Es posible realizar un estudio de cuerpo entero para poder encontrar estos focos, especialmente a nivel abdominal u óseo y la fusión con las imágenes anatómicas es muy importante.

Otra indicación la constituye la sospecha de arteritis de grandes vasos en la cual se observan focos hipermetabólicos que siguen el contorno de los grandes vasos, destacando la arteritis de Takayasu y otras. PET tendrá muy buena sensibilidad para detectar en general alteraciones de partes blandas o a nivel óseo.

En pacientes con SIDA, puede darse la dificultad de diferenciar con métodos no invasivos, una Toxoplasmosis de Linfoma, en lo cual el PET puede aportar gran información metabólica, y puede diferenciar ambas entidades.